Какво не покрива здравната застраховка?

Навигацията на здравноосигурителното покритие е монументална задача. Има нещо различно в здравеопазването, което създава проблем с агенцията сред многобройните различни участници в системата, като най-поразителното е, че потребителят няма думата в какви услуги се предоставят, какви услуги са обхванати и доколко той или тя в крайна сметка ще бъде отговорен за плащане. Не е необичаен сценарий, че лекар иска услуга, пациентът следва заповедите на лекаря, застраховката плаща само част или изобщо няма такава, а пациентът остава да държи чантата - и сметката.

Друг често срещан сценарий е пациент, който се обажда на своя лекар, за да поиска цената на конкретен тест или лечение, само да му се каже, че цената е неизвестна. Или кой се обажда на своя здравен застраховател, за да попита каква е обичайната такса за дадена услуга - да определи колко от нея ще бъде покрита - само да му бъде казано "зависи". Никой не би влязъл в местния магазин за електроника и да си купи телевизор, без да му бъде казана цената - но в медицинските грижи това е основно това, което се очаква от пациентите.

За да бъдем справедливи, здравноосигурителните компании, традиционно известни като своеобразен вратар на здравеопазването, признават това и през последните години се опитват да подобрят прозрачността на цените. Въпреки тези усилия, има много клопки, свързани с покритието на здравно осигуряване и научаването как да се ориентирате около тях трябва да допринесе за по-образования потребител на здравеопазването.

Ключови заведения

• Здравноосигурителното покритие обикновено обхваща повечето посещения на лекар и болница, лекарства, отпускани по лекарско предписание, медицински грижи и медицински изделия.
• Повечето здравни застраховки няма да покриват избирателни или козметични процедури, козметични процедури, употреба без лекарства или чисто нови технологии.
• Ако здравното покритие е отказано, притежателите на полици и обжалват изключения или надбавки въз основа на ситуацията и прогнозата на индивида.

Medicare - Пътната карта

Medicare предоставя най-голяма представа за покритите ползи за потребителите. Системата Medicare е федерална здравноосигурителна система, предоставяна предимно на граждани на САЩ на възраст 65 и повече години. По принцип основата на всички здравноосигурителни обезщетения е системата Medicare. Много търговски здравноосигурителни модели имат основни предимства на плана след тези обезщетения, предоставени на получателите на Medicare. Акцентът е върху здравето и здравето, а не болестта; годишните физически изпити не са напълно обхванати от Medicare и лечението на тежки заболявания също обикновено изисква доплащане или съвместно застраховане. След задаване на основния план на плана се добавят други предимства в зависимост от изискванията на спонсора на плана (като работодател).

За да разберете основите на това, което е обхванато от плана на Medicare, можете да посетите уеб сайта на medicare.com. Medicare не е система за ранно осиновяване; следователно, повечето нови технологии обикновено не са обхванати изобщо или толкова силно, колкото другите, по-тествани във времето технологии. Пример са стентове за елуиране на лекарства срещу стентове от голи метали при сърдечни процедури или керамични замествания на тазобедрената става срещу традиционните метални. Много по-лесно е да се получи покритие за доказани процедури, а не за онези, които потенциално могат да се считат за „тестови процедури“. По подобен начин покритите лабораторни тестове често изостават от най-новата технология; пример е тестът на тънкопния пап.

Услугите обикновено не са обхванати

Въпреки че всеки план за обезщетения е различен, в зависимост от нуждите на спонсора и в зависимост от държавните регулации (всяка държава има свой застрахователен комисар), има услуги, които обикновено не са обхванати от повечето планове.

Разходи за красота

Много услуги, които подобряват външния вид на човек, като пластичната хирургия и някои дерматологични процедури, често не са обхванати от типични планове. Интересното е, че тъй като потребителите избират да имат тези процедури, за тях има голяма прозрачност на цените. Ако потребителят иска лазерно обезкосмяване, той може да се обади на произволен брой доставчици и всеки от тях ще може веднага да посочи цена.

Лечения за фертилитет

Тези разходи обикновено не се покриват от здравно осигуряване, въпреки че здравните застрахователи са длъжни да платят всички тестове, необходими за поставяне на диагноза. Това обаче е една от областите на лечение, които се различават между държавите.

Off Label

Лекарствата с рецепта се тестват и одобряват за специфични разстройства, като автоимунни заболявания. Понякога тези лекарства могат да се предписват за нарушения, които не са посочени на "етикета". В някои случаи застрахователната компания може да откаже плащането за тези извън етикети.

Нова технология в продукти или услуги

Покриването на тези разходи често се случва бавно, особено ако технологията не демонстрира допълнителна полза за допълнителните разходи. Медицинските компании имат задача да докажат, че ново лекарство, продукт или тест осигурява измерима полза за потребителя, така че цената да подобри смъртността или заболеваемостта. Тъй като Medicare не е рано възприемащ новите технологии, другите застрахователни планове обикновено следват примера и чакат повече данни, преди да го включат в покритите ползи.

прибягване

Въпреки че обикновено има услуги, които не са обхванати, има "специални случаи", при които застрахователните компании правят изключения и покриват тези услуги. Въпреки това, в много случаи, когато услугите не са обхванати, има няколко други действия, които потребителите могат да предприемат.

• В случаите, когато нова технология осигурява допълнителни ползи спрямо по-старата технология, потребителите опитват няколко неща, за да накарат застрахователната компания да плати. Много застрахователни компании изискват лекарите да „докажат“ защо по-изгодната процедура или продукт е по-изгодна. Освен това, често една застрахователна компания може да плати определена сума за процедура и пациентът може да плати разликата, за да получи новата технология - с други думи, налице е частично покритие. Първата стъпка в този процес е да обсъдите покритието със застрахователната компания, да определите какво ще бъде покрито и да постигнете споразумение с лекаря за общите разходи и какво ще се изисква да ви плати.
• Много нови лекарства или услуги, въведени на пазара, преминават изпитания, за да тестват допълнителни ползи или употреби. Потребителите могат да се опитат да влязат в едно от изпитанията и да получат услугата или продукта като част от пробното изпитване. Въпреки това, въпреки че всяко изпитване е проектирано по различен начин, много от тях имат група участници, които получават фалшиво лечение с "плацебо", така че не ви се гарантира лекарството или услугата. Вашият лекар трябва да бъде в състояние да ви помогне да научите за всички налични проучвания, тъй като FDA изисква изброяване на лекарствени проучвания (клинични проучвания.gov).
• Здравноосигурителните дружества предоставят възможност на застрахованите лица да закупят мотоциклетист, добавена функция за полица, за конкретна покрита облага. Тези ездачи обаче могат да бъдат скъпи и може да не могат да бъдат закупени за всички лечения.
• Покритите лица могат да оспорват отказ от застрахователна компания. Всяка застрахователна компания е длъжна да предостави на осигурено лице процедурата, необходима за обжалване. Освен това, ако процесът на обжалване доведе до друг отказ, застрахованият потребител може да се обърне към държавния застрахователен комисар за преразглеждане на случая. Процесът може да бъде донякъде продължителен, но често е без разходи за осигуреното лице.

Други застрахователни клопки

Някои лекарски кабинети ще помогнат на потребителите да се ориентират по застрахователния лабиринт, за да определят покритието. Като потребител обаче се препоръчва да говорите директно със застрахователната компания, за да потвърдите, че процедурата е покрита. Въпреки тази препоръка, застрахователните компании понякога няма да говорят с члена и само с кабинета на лекаря, доста смущаващо преживяване. Но постоянството като цяло се отплаща.

Има много други клопки в застрахователното покритие, които потребителите трябва да знаят. Някои от най-често срещаните са:

• Предварителното одобрение е една от важните области, на които трябва да се обърне внимание, тъй като много застрахователни планове изискват това за конкретни процедури.
• В мрежата спрямо мрежата: Много застрахователни планове са разработени с вътрешни лекари и съоръжения. Тези доставчици в мрежата често имат договор, договорен със застрахователната компания за заплащане на договорена цена за различни услуги. Уверете се, че всички компоненти на дадена процедура са покрити. Например проверете дали не само хирург и болницата са в мрежа, но и анестезиологът. Уверете се, че тестовете са изпратени до мрежова или предпочитана лаборатория.
• Цената и покритието на лекарствата, отпускани по лекарско предписание, варират в зависимост от формулата на плана. Формулата, която обикновено се намира на уебсайта на здравния застраховател, описва по-евтини лекарства чрез ниво 1 срещу ниво 3, заместители или общи версии на лекарствата. Също така, някои специализирани лекарства, като лекарства за инжектиране, може да изискват допълнително предварително одобрение, преди застрахователната компания да ги плати.

Долния ред

Разбирането и работата в насоките на здравното осигуряване е сложно. Много компании предоставят на членовете достъп до огромно количество информация на защитени уебсайтове. Тази информация може да помогне на членовете да изберат лекар или съоръжение, да прегледат лекарствените форми и да научат друга интересна информация. Но да разберем какво е покрито обезщетение, провеждането на дискусия на живо със застрахователен представител е най-добрият начин на действие. Тъй като все повече и повече от разходите за здравеопазване се притискат към члена, все повече и повече от решението за „пазаруване“ трябва да бъде взето от члена.