Здравно осигуряване: заплащане при съществуващи условия

Думите "съществуващо състояние" и "експериментална процедура" често са лоша новина за пациентите в САЩ, тъй като при много обстоятелства от доставчиците на здравно осигуряване често не се изисква да покриват свързаните с тях разходи. Тази статия помага да се обясни терминологията, за да ви помогне да избегнете предизвикателствата, които могат да възникнат, когато медицинските ви нужди не са покрити от вашата здравна застраховка.

Определяне на съществуващото състояние

Предшестващо състояние е медицинско заболяване, нараняване или друго състояние, съществуващо преди датата, на която пациентът се е подписал с доставчик на здравно осигуряване. Повечето застрахователни компании използват една от двете дефиниции за идентифициране на такива условия. Съгласно определението „обективно стандартно“, съществуващо състояние е всичко, за което пациентът вече е получил медицински съвет или лечение преди да се запише в нов медицински застрахователен план. Съгласно по-широката дефиниция на "разумния човек", съществуващо състояние е всичко, за което са налице симптоми и разумен човек би потърсил лечение. Предшестващите състояния могат да включват сериозни заболявания, като рак; по-малко сериозни състояния, като счупен крак; и дори лекарства с рецепта. По-специално, бременността е предварително съществуващо състояние, което ще бъде покрито, независимо от предишното лечение.

Въпреки че определенията са доста лесни за разбиране, когато знаете кое от тях ще бъде приложено към вашите обстоятелства, то става по-сложно, след като вземете предвид допълнителни правила относно покритието. Навигацията през бюрокрацията започва с разбиране на Закона за преносимостта и отчетността на здравното осигуряване (HIPAA), който предоставя ограничена защита на потребителите, включени в групови здравноосигурителни планове по отношение на здравното покритие и съществуващите условия.

Разгледайте следните три сценария.

Сценарий 1: Смяна на работни места
Първият включва смяна на работните места. Ако сте били обхванати от здравния план на предишния си работодател и сте заели работа с нов работодател, здравният осигурителен план на вашия работодател може да наложи шестмесечен период на „поглед назад“. През това време трябва да сте имали "достоверно покритие" без прекъсвания над 63 дни, за да получите незабавно лечение на съществуващо състояние. Кредитното покритие включва групови здравни планове, частно здравно осигуряване и покритие на COBRA; тя може също да включва Medicare или Medicaid.

Изчисленията за надеждно покритие се използват за определяне дали незабавното лечение на съществуващите условия ще бъде на разположение и колко дълго пациентите трябва да изчакат, ако не отговарят на изискванията веднага. Ако например сте работили за предишния си работодател в продължение на 15 месеца и сте имали непрекъснато покритие за здравеопазване и след това незабавно сте се преместили при новия работодател, ще ви бъде отпуснат кредит за 15 месеца преди това покритие. Всички съществуващи условия биха били подходящи за незабавно лечение.

Ако, от друга страна, сте работили за предишния работодател в продължение на 15 месеца, сте имали покритие за здравеопазване в продължение на 11 месеца и след това сте спрели покритието за три месеца, преди да го възобновите за един месец, само последният месец на покритие ще бъде достоверна, тъй като в покритието беше по-дълго от 63 дни. При този сценарий здравното покритие на новия работодател може да откаже лечение за съществуващи условия за период от 11 месеца. Някои работодатели допълнително усложняват проблема, като разделят обхвата на здравеопазването на пет допълнителни категории: психично здраве, злоупотреба с наркотици, лекарства, отпускани по лекарско предписание, зъболечение и зрение. Всяка категория грижи е обект на шестмесечния период на оглеждане.

Ако през последните 12 месеца не сте имали здравно обслужване, вашият нов работодателски план за здравеопазване може да откаже лечение за съществуващи условия до една година. Ако не се регистрирате в новия план веднага след като имате право да го направите, късното записване може да удължи забавянето на покритието до 18 месеца.

Сценарий 2: Закупуване на частна здравна застраховка
Във втория сценарий, ако сте имали спонсорирано от работодателя здравно осигуряване и сте искали или е необходимо да закупите частна здравна застраховка (тъй като вашата COBRA изтече, да речем), HIPAA гарантира, че новият застраховател ще покрие предходните условия, при условие че сте имали непрекъснато здравно обслужване покритие без почивки по-дълги от 63 дни през последните 18 месеца. (За повече информация относно частното застраховане, прочетете Закупуване на частно здравно осигуряване .)

Сценарий 3: Превключване на застрахователни доставчици
При третия сценарий, ако имате застрахователен план, който сте закупили самостоятелно, който не е свързан с вашия работодател, може да имате проблеми с намирането на покритие за съществуващо лечение, ако искате да смените доставчиците на застраховка. Частната застраховка може да бъде в състояние да погледне назад във вашата медицинска документация и да откаже да ви покрие, дори ако състоянието, което сте лекували преди много години. Имайте предвид, че застрахователите печелят, когато клиентите им не се разболеят, така че поемането на рисков клиент не е в техните най-добри финансови интереси. Имайки това предвид, ако в момента се лекувате за медицинско състояние или сте имали сериозно състояние в миналото, намирането на нов застраховател може да бъде истинско предизвикателство.

Експериментална процедура

Докато получаването на здравноосигурително покритие, когато имате предварително съществуващо състояние, може да бъде трудно предизвикателство, получаването на застрахователната компания да плати за експериментално лечение понякога може да бъде невъзможно. Експерименталните процедури са категоризирани от голямо разнообразие от дефиниции.

Например „общоприето от медицинската общност“ е често срещана фраза, използвана във връзка с експерименталните процедури. Тези разследващи лечения често са част от усилията за разработване на лечение и лечение на сериозни заболявания, като рак. Но те често са и доста скъпи, така че застрахователите имат финансов стимул да отказват покритие. Различни лечения със стволови клетки са пример за вида на процедурата, която може да попадне в тази категория.

За да разберете кои процедури вашият доставчик на здравни услуги категоризира като експериментални, прочетете информацията за вашата политика. Ако не можете да намерите подробностите в материалите, които имате, свържете се с вашия доставчик и поискайте писмен преглед на политиките за покритие.

Ако потърсите лечение за процедура, която е категоризирана като експериментална и поради това е отказана от вашия застрахователен доставчик, можете да обжалвате решението. Ако загубите жалбата, можете да заведете делото в съда, въпреки че правната система често се движи много бавно, което може да се окаже пагубно за човек, който е сериозно болен.

Долния ред

За да избегнете усложненията, които идват с предшестващо състояние, предприемете всички необходими стъпки, за да поддържате здравното покритие. Когато смените работата, регистрирайте се веднага за ново покритие (или веднага щом вашата компания позволява), за да избегнете почивка от повече от 63 дни. Ако загубите работата си, регистрирайте се в COBRA, за да продължите да се възползвате. Ако покритието ви с COBRA приключи, преди да намерите нов работодател, закупете частна здравна застраховка. Ако всичко друго не успее, свържете се с вашия държавен комисар по застраховането, за да научите за програмата за застраховане на държавния риск.

За повече информация вижте Въведение в застраховането: Здравно осигуряване и намерете сигурна и достъпна здравна застраховка след работа .