Организация за поддържане на здравето (HMO)
Лице, което трябва да си осигури собствен здравен осигурителен план, може да намери различни доставчици на здравно осигуряване с уникални функции. Един вид застрахователен доставчик, който е популярен на пазара на здравно осигуряване, е организацията за поддържане на здравето (HMO), която включва мрежа от лекари под неговото покритие.
Организация за поддържане на здравето (HMO) е мрежа или организация, която осигурява здравноосигурително покритие за месечна или годишна такса. HMO е съставен от група доставчици на медицински застраховки, които ограничават покритието на медицинска помощ, предоставена от лекари, които са по договора на HMO. Тези договори позволяват премиите да бъдат по-ниски, тъй като здравните доставчици имат предимството да насочват пациенти към тях, но тези договори също добавят допълнителни ограничения за членовете на HMO.
Когато решавате дали да изберете HMO план, трябва да вземете предвид цената на премиите, разходите, които са извън джоба, ако вашето медицинско състояние изисква специализирана помощ и дали вашият собствен доставчик на първична медицинска помощ е важно.
Как работи HMO
HMO е организирана публична или частна организация, която предоставя основни и допълнителни здравни услуги на своите абонати. Организацията осигурява своята мрежа от доставчици на здравеопазване, като сключва договори с лекари за първична медицинска помощ, клинични заведения и специалисти. Медицинските субекти, които сключват договори с HMO, заплащат договорена такса, за да предложат редица услуги на абонатите на HMO. Договореното плащане позволява на HMO да предлага по-ниски премии от други видове здравноосигурителни планове, като същевременно запазва високо качество на грижите от своята мрежа.
Абонатите на HMO плащат месечна или годишна премия за достъп до медицински услуги в мрежата на доставчиците на организацията, но също така са ограничени до получаване на здравни грижи от тези договорени медицински доставчици. Застрахованото лице трябва да получи грижите и услугите си от лекари в мрежата на HMO, но някои медицински грижи извън мрежата могат да бъдат обхванати от HMO. Тези видове услуги включват спешна помощ и диализа.
Освен това покритието в организация за поддържане на здравето може да изисква застрахования да живеят или работят в областта на мрежата на плана, за да имат право на покритие. В случаите, когато абонатът получава спешна помощ, докато е извън региона на HMO мрежата, HMO може да покрие разходите. Всяка получена извънредна помощ извън мрежата ще бъде изплатена извън джоба.
В допълнение към ниските премии обикновено има ниски или без приспадания с HMO. Вместо това организацията начислява сума, известна като изплащане (доплащане) за всяко клинично посещение, тест или рецепти. Плащанията в HMO обикновено са ниски и възлизат на $ 5, 10 или 20 USD за грижа, като по този начин се свеждат до минимум разходите за джобни и правят HMO плановете достъпни за семейства и работодатели.
Застрахованото лице трябва да избере лекар за първична медицинска помощ (PCP) от мрежата на местните доставчици на здравни услуги по план на HMO. Лекарят по първична медицинска помощ обикновено е първата контактна точка на индивида по всички проблеми, свързани със здравето. Това означава, че застраховано лице не може да види специалист, освен ако PCP не ги препрати към специалист.
Обаче някои специализирани услуги, като скринингови мамограми, не изискват препоръки. Специалист, към когото е посочено застраховано лице, обикновено попада в обхвата на HMO и така услугите, предоставяни от специалиста, ще бъдат обхванати от плана на HMO след извършване на плащанията. Абонатът ще бъде уведомен, ако лекарят му по първична медицинска помощ напусне мрежата, като в този случай той ще трябва да избере друг лекар в рамките на плана на HMO.
Ключови заведения
- Организация за поддържане на здравето (HMO) е мрежа или организация, която осигурява здравноосигурително покритие за месечна или годишна такса, съставена от група доставчици на медицински застраховки, които ограничават покритието до медицинска помощ, предоставена от лекари, които са по договора на HMO,
- Тези договори позволяват премиите да бъдат по-ниски, тъй като здравните доставчици имат предимството да насочват пациенти към тях, но тези договори също добавят допълнителни ограничения за членовете на HMO.
- Плановете на HMO изискват участниците да получават медицински услуги от назначен доставчик, известен като лекар за първична медицинска помощ (PCP).
Предпочитана организация на доставчика (PPO) срещу HMO планове
HMO плановете изискват участниците да получават медицински услуги от назначен доставчик. Предпочитана организация на доставчици (PPO) е подобна схема за медицинско обслужване, при която медицинските специалисти и заведения предоставят услуги на абонирани клиенти на по-ниски цени. PPO медицински и здравни услуги се наричат предпочитани доставчици.
Участниците в PPO са свободни да използват услугите на всеки доставчик в тяхната мрежа. Предлагат се грижи извън мрежата, но ще доведат до по-големи разходи за застрахования. За разлика от PPO, HMO плановете изискват участниците да получават медицински услуги от назначен доставчик.
И двете програми позволяват специализирани услуги. Въпреки това назначеният лекар за първична помощ трябва да предостави насочване към специалиста по план за HMO. ППО плановете са най-старите и поради тяхната гъвкавост и по-ниските разходи за джобни средства, най-популярният план за управление на здравеопазването към 2018 г.
Планове за обслужване (POS) срещу HMO планове
Планът за обслужване на точки (POS) е като HMO, тъй като той изисква от притежателя на полица да избере вътрешен лекар за първична помощ и да получи препоръки от него, ако иска планът да покрие услугите на специалист. А планът за обслужване е като PPO, тъй като той все още осигурява покритие за услуги извън мрежата, но притежателят на полица ще трябва да плаща повече, отколкото ако използва услуги в мрежата.
Въпреки това, POS планът ще плати повече за услуга извън мрежата, ако тя бъде насочена от лекаря по първична медицинска помощ, отколкото ако притежателят на полица излезе извън мрежата без препратка. Премиите за POS план попадат между по-ниските премии, предлагани от HMO, и по-високите премии на PPO.
POS плановете изискват от притежателя на полица да извършва съвместни плащания, но честотните плащания в мрежата често са само от 10 до 25 долара на среща. POS плановете също нямат приспадания за услуги в мрежата, което е значително предимство пред РРО.
Освен това POS плановете предлагат покритие в цялата страна, което е от полза за пациентите, които пътуват често. Недостатък е, че приспаданията извън мрежата са склонни да бъдат високи за POS плановете, така че пациентите, които използват услуги извън мрежата, ще плащат цялата цена на грижите от джоба си, докато стигнат до приспадането на плана. В допълнение, пациент, който никога не използва услугите на ПОС план извън мрежата, вероятно ще бъде по-добре с HMO поради по-ниските си премии.
Сравнете инвестиционни сметки Име на доставчика Описание Разкриване на рекламодатели × Офертите, които се появяват в тази таблица, са от партньорства, от които Investopedia получава компенсация.